未成年の方へ

保護者さまの同意書について

当院では、施術を受けられる方が18歳未満の場合、安全のために親権者（保護者）さまの同意を必須とさせていただいております。下記の「親権者同意書」をダウンロードして印刷し、親権者さまがご記入・ご押印のうえ、ご来院時にお持ちください。

親権者さまがご同席されない場合でも、記入・押印済みの同意書のご持参で承ります（確認のため、親権者さまへお電話を差し上げる場合があります）。ご不明な点は、事前に公式LINEまたはお電話でお気軽にお問い合わせください。

同意書のダウンロード

下のボタンからPDFをダウンロード・印刷してください（A4・1枚）。

※プリンターがない場合は、コンビニのマルチコピー機（ネットプリント等）でも印刷できます。印刷が難しい場合は受付でもお渡しできますので、お申し付けください。

ご来院までの流れ

1. 親権者同意書をダウンロードして印刷します（A4・1枚）。
2. 親権者（保護者）さまがご記入・ご押印します（印鑑（認印）が必要です）。
3. ご来院時に記入・押印済みの同意書と、本人確認書類（健康保険証・学生証など）をお持ちください。

ご注意

• 施術の内容によっては、未成年の方にはお受けいただけない場合があります。まずはカウンセリングでご相談ください。
• 効果には個人差があり、リスク・副作用・ダウンタイムを伴う場合があります。詳しくは診察時にご説明します。
• 当院の施術は自由診療（保険適用外）です。

※ご不明な点は、公式LINE または お電話（03-3359-2011）でお問い合わせください。